PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI
5 TANGERANG SELATAN

Puri Bintaro Hijau, Blok F IV, Kel. Pondok Aren, Kec. Pondok Aren
Kode Pos: 154

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI
JALUR PRESTASI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
 

Nomor Pendaftaran

:

    *) Diisi Oleh Panitia PPDB Sekolah

 

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal

:

NPSN Sekolah Asal

:

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Tanggal Bulan Tahun

NISN

:

Tahun Lulus

:

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK

:

Nomor KK     

:

Tanggal Diterbitkan /Ditandatanganinya KK   

:

D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK

Kabupaten / Kota

:

 

Kecamatan

:

 

Kelurahan/Desa

:

 

Kode Pos

:

 

Alamat

:

RT
:
RW  

JARAK DARI SEKOLAH KE ALAMAT SISWA

:

(Jarak dalam meter)

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali 

:

Pekerjaan Orang Tua/Wali 

:

E. NILAI UJIAN NASIONAL

Bahasa Indonesia

:

Bahasa Inggris

:

Matematika

:

IPA

:

G. DATA CAPAIAN PRESTASI NON AKADEMIK

 

Tingkat Kabupaten

:

 

 

Tingkat Provinsi

:

 

 

Tingkat Nasional

:

 

 

Tingkat Internasional

:

 

 

Lainnya

:

 

PHP Code Snippets Powered By : XYZScripts.com